En man med misstänkt hudcancer fick sin diagnos fördröjd med sju och en halv månader.
Anledningen var att läkaren som opererade bort hudförändringen inte kontrollerade provsvaret. När det hittades och mannen opererades hade den elakartade tumören bildat metastaser och det är stor risk att förseningen försämrade hans prognos.
Förklaringarna till den sena diagnosen är flera. Någon vårdplan och rutin för provsvarssignering fanns inte och kirurgen och hudkliniken saknade samarbetsrutiner. Gävle sjukhus har nu rutiner för att provsvar inte ska bli liggande och hur samarbetet ska fungera.
Socialstyrelsen, som utrett händelsen enligt lex Maria, är nöjd med landstingets åtgärder.