En gammal kvinna föll och slog sig men den fraktur hon ådrog sig upptäcktes först långt senare. Landstinget har nu på olika sätt försökt åtgärda bristerna i vårdrutinerna.
Det var sommaren 2011 som kvinnan föll i hemmet och gjorde sig illa i foten.
Vid en undersökning på en hälsocentral i Sandviken bedömdes att fotleden stukats.
Kvinnan fick god hjälp hemma men foten blev sämre.
En röntgenundersökning gjordes två och en halv månad efter skadan och den påvisade en fraktur i foten.
Händelsen lex Maria-anmäldes till Socialstyrelsen.
Deras utredning visar att landstinget genom utbildning och ändrade rutiner försökt komma åt de brister som bidrog till att frakturen inte upptäcktes tidigare.